Sirdies transplantacija - Mažoji širdelė

Širdies transplantacija (ŠT) yra širdies persodinimas iš vieno žmogaus (donoro) kitam žmogui (recipientui). Skiriama ksenotransplantacija, kai širdis persodinama iš gyvūno žmogui ir alotransplantacija, kai iš žmogaus žmogui.



Ligos priežastys

Širdies ligos yra dažniausiai sukeliančios mirtį ligos Lietuvoje, o taip pat visame pasaulyje. Esant šiuolaikinės širdies chirurgijos galimybėms, įmanoma visiškai ar iš dalies pagydyti daugelį ligonių, sergančių širdies ligomis. Pavyzdžiui, visiškai galima ištaisyti įgimtus širdies defektus, pakeisti arba pataisyti širdies vožtuvus, atstatyti kraujotaką širdies kraujagyslėmis, išoperuoti arba atstatyti širdies ir stambiųjų kraujagyslių aneurizmas. Tačiau yra grupė ligų, kurioms įprastiniai širdies chirurgijos metodai neefektyvūs. Tai kardiomiopatijos, tiek dilatacinė, tiek hipertrofinė, daugybinis vainikinių širdies kraujagyslių pažeidimas, didžiulės poinfarktinės širdies aneurizmos, kai labai nukentėjusi širdis, taip pat dalis įgimtų bei reumatinių širdies ydų. Tokiems ligoniams vienintelis gydymo tikslas – širdies transplantacija.

Širdies transplantacijos istorija
Klinikinių širdies transplantacijų pradininkas pasaulyje yra J. Hardy. Jis 1964 m. sausio 25 d. Mineapolyje (JAV) persodino šimpanzės širdį 64 m. sunkia širdies liga sergančiam pacientui, buvo atlikta ksenotransplantacija. Praėjus 2 valandoms po operacijos išsivystė ūmus persodintos širdies (transplantato) nepakankamumas ir pacientas mirė.

1967 m. gruodžio 6 d. kardiochirurgas K. Barnard Cape Town iš Pietų Afrikos respublikos pirmą kartą pasaulyje padarė širdies alotransplantaciją, t.y., vieno žmogaus (donoro) širdį persodino kitam žmogui (recipientui). Po operacijos ligonis atsibudo, valgė, davė interviu žurnalistams, buvo fiziškai aktyvesnis negu prieš transplantaciją. Tačiau 17-tą parą po operacijos recipientas mirė dėl ūmaus širdies atmetimo (nes organizmas kovoja prieš svetimkūnį).

Per 1967-68 m. buvo padarytos 96 širdies transplantacijos keturiasdešimtyje širdies chirurgijos centrų. Rezultatai nebuvo džiuginantys, tik vienas ligonis išgyveno 11 mėnesių, o 35 – nuo kelių valandų iki savaitės. Blogus rezultatus sąlygojo paviršutiniškos imunologijos (mokslo apie žmogaus imunitetą) žinios ir gerų imunosupresantų (vaistų slopinančių organizmo gynybą, kad pastaroji į naują širdį nereaguotų kaip į svetimkūnį), trūkumas.

Širdies tarnsplantacijų renesansas prasidėjo nuo 1980 metų, išradus naują efektyvų imunosupresantą Cyclosporine A (Sandimmun) .

Iki 1996 metų pasaulyje padaryta daugiau nei 30000 ŠT. Ši operacija tapo įprastiniu gydymo metodu. Tačiau statistika rodo, kad yra ryškus neatitikimas tarp donorų (žmonių, kurių širdis persodinama) ir recipientų (žmonių, kuriems gyvybiškai būtina ŠT).

Lietuvoje širdies transplantacijos pradėtos 1987 m. Vilniaus universiteto Širdies chirurgijos klinikoje. Su donorine širdimi Lietuvoje gyvena 7 žmonės.

Recipientai
Recipientai turėtų būti parenkami, remiantis ligos istorija bei pagal ligos priežastis. Neturėtų būti medicininių ir psichologinių nesutapimų. Nustačius, kad pagal anksčiau minėtus kriterijus reciepientas tinkamas ir, jeigu jis neprieštarauja šiai operacijai, atliekamas nuodugnus medicininis ligonio ištyrimas. Po to gydytojų konsiliumas sprendžia, ar recipientas tinkamas širdies transplantacijai. Jei tinkamas, jis įtraukiamas į ŠT laukimo registrą ir laukia operacijos.

Parodymai širdies transplantacijai:
1) galutinių stadijų širdies susirgimai, kurių negalima gydyti nei vaistais, nei įprastiniais chirurginiais metodais;
2) laukiamas operacijos rezultatas: fizinė tolerancija ir gyvenimo kokybė turi būti žymiai geresnė už esamą;
3) turi būti atmestas negrįžtamas organų pakenkimas, ypač inkstų ir kepenų;
4) normali psichologinė pusiausvyra, recipientas negali būti alkoholikas arba asocialus asmuo;
5) specialūs tyrimai (elektrokardiografija, echokardiografija, širdies kateterizacija ir angiografija) turi patvirtinti labai blogą recipiento gyvenimo prognozę, jei nebus atlikta ŠT.

Širdies donorai
Širdies donorais laikomi tie ligoniai, kuriems nustatoma galvos smegenų mirtis. Smegenų mirtį nustato gydantis gydytojas ir du nepriklausomi specialistai: neurologas ir reanimatologas. Donoro širdis paimama tik esant donoro giminių ar paties donoro (išankstiniam) sutikimui bei nesant specifinių medicininių nesutapimų.
















Komplikacijos

1) galimos chirurginės komplikacijos: kraujavimas, donoro širdies silpnumas ir t.t.;
2) nechirurginės komplikacijos : transplantato atmetimo reakcijos – tai būklė, kai recipiento imunitetas į donoro širdį reaguoja kaip į svetimkūnį ir pradeda prieš jį kovoti žalodamas ją. Kad to išvengtume, yra skiriami imunosupresantai.












Operacijos metodika
1) Ortotopinė širdies transplantacija: standartinis metodas, paciento širdis keičiama donoro širdimi.
2) Heterotopinė širdies transplantacija: išimtinė metodika; paciento ir donoro širdys jungiamos lygiagrečiai.

Vaistai
Po širdies transplantacijos vartojami imunosupresantai: prednizolonas, ciklosporinas A, azatioprinas.

Gydomosios priemonės, laukiant širdies transplantacijos
Kadangi yra ryškus santykio tarp donorų ir recipiento neatitikimas, sukurta keletas gydymo priemonių, padedančių pacientui sulaukti širdies transplantacijos. Jos taikomos, kai gydymas vaistais tampa neefektyvus, recipiento būklė ima blogėti. Iš tokių priemonių tai yra „dirbtinė širdis” – tai mechaniniai širdies pakaitalai; kardiomioplastika ir kt.

www.donoryste.eu/lt/Ziniasklaida_apie_do...html?article=75& TAI STRAIPSNIS APIE VIENA MANO MAZAJI DRAUGA RENATA

Rasa,gal zinai kaip mazajam Renatui sekasi? nes tokie negeri gripai siaucia...

Renatas pries kuri laika gulejo ligonineje,daresi tyrimus.Nuo vaistu jam sugedo dantukai ,mama sake ,kad labai skauda.O del gripo tai nzn.Reiks ryt paskambinti.Ir Ingutei nelabai gerai,isleido savaitei is ligonines ir namuose pradejo vemti.Kad tik nekiptu prie ju kokia zaraza:(

gal kam pravers

Istorija:
• Širdies transplantacijos istorija:
 1905 m. Alexis Carrel ir Charles Guthrie Čikagos universitete atliko pirmuosius širdies persodinimo eksperimentus. Iš esmės tai buvo kraujagyslių siūlių tyrimas.
 1905 – 1967 m. – ilgas eksperimentų ir mokslinių tyrinėjimų laikotarpis. Svarbiausi vardai – rusas Vladimiras Demichovas, amerikiečiai – Richard R.Lower, Norman E.Shumway. Jie pirmieji eksperimentiškai ėmė persodinti širdį gyvuliams.
 1964 m. amerikietis James D.Hardy sunkiai sergančiam ligoniui bandė persodinti šimpanzės širdį. Operacija buvo nesėkminga.
 1967 12 03 PAR Keiptauno ligoninėje Christian N.Barrnard padarė pirmąją širdies persodinimo operaciją, kuri buvo sėkminga, bet ligonis mirė 18-ą dieną nuo pneumonijos.
 1967 – 1969 m. širdies transplantacijos operacijos greitai plito visame pasaulyje. Per 2 metus jų buvo atlikta  150, bet po 11 mėn. liko tik 1 gyvas ligonis, todėl 1970 m. daug širdies chirurgijos centrų sustabdė širdies transplantacijos operacijas.
 1980 m. ciklosporino A atradimas paskatino širdies transplantacijos atgimimą.
 1987 m. prof. A.Marcinkevičius atliko I-ą širdies persodinimo operaciją Lietuvoje.
 Iki 2000 03 01 Lietuvoje atlikta 19 širdies persodinimo operacijų. Iš jų sėkmingai operaciją ir pooperacinį laikotarpį išgyveno 7 ligoniai. Šiuo metu po širdies persodinimo operacijų gyvena 4 ligoniai: 2 iš jų – ilgiau nei 2 metus, vienas – ilgiau 3 metų.
• Širdies – plaučių komplekso transplantavimas labai nedaug atsilikdavo eksperimentiniais darbais ir klinikiniu įgyvendinimu. Pirmuosius eksperimentus pradėjo Alexis Carrel, tęsė – Vladimiras Demichovas, Richard R.Lower.
 1968 11 15 amerikietis Denton Cooley atliko I-ąją širdies – plaučių komplekso persodinimo operaciją.
Indikacijos:
• Širdies transplantacijai: paskutinė širdies ligos stadija, kai kitokių gydymo būdų nėra, arba jie – neefektyvūs. Dažniausiai tai būna esant:
 Širdies raumens ligoms (dilatacinė kardiomiopatija, ischeminė kardiomiopatija, miokarditas, hipertrofinė kardiomiopatija).
 Paskutinės širdies vožtuvų ligos stadijai, lydimai KS silpnumo dėl miokardo distrofijos (dažniausiai – aortos ligos).
 Kai kurioms labai komplikuotoms įgimtoms širdies ydoms.
• Širdies – plaučių komplekso transplantacijai:
 Sunki širdies patologija, lydima plautinės hipertenzijos ( 6-8 Wood'o vienetai). Pvz.: kardiomiopatija.
 Kai kurios plaučių ligos, sukėlusios dešiniosios širdies dekompensaciją (pvz.: lėtinė PATE).
Kontraindikacijos:
• Širdies transplantacijai:
 Reliatyvios:
• Amžius ~60 metų.
• Ūminis miokarditas.
• Persodintos širdies nepakankamumas dėl ūminio atmetimo reakcijos.
 Laikinos:
• Ūminė infekcija.
• Ūminė skrandžio opaligė.
• Divertikulitas.
• Neseniai įvykusi PATE.
• Simptominė tulžies takų akmenligė.
 Absoliučios:
• Pozityvi kryžminė recipiento ir donoro antileukocitinių antikūnų reakcija.
• Plaučių hipertenzija (plaučių arteriolių pasipriešinimas  4 Wood'o vienetų).
• Piktybiniai navikai.
• Aiški periferinių ir smegenų kraujagyslių liga.
• Nepagydomas inkstų nepakankamumas.
• Didelio laipsnio kepenų nepakankamumas.
• Išreikšta lėtinė obstrukcinė plaučių liga.
• Sisteminės ligos, pavojingos gyvybei.
• Cukrinis diabetas, sukėlęs pakitimus įvairiuose organuose.
• Didelio laipsnio nutukimas.
• Sunki kacheksija.
• Negalėjimas atsisakyti rūkymo ar narkomanija.
• Alkoholizmas.
• Psichikos sutrikimai.
• Širdies – plaučių komplekso transplantacijai: tos pačios, tik plaučių hipertenzija yra ne kontraindikacija, o indikacija.
Donoro tinkamumo kriterijai:
• Diagnozuota smegenų mirtis.
• Donoro amžius ~ 35 metų.
• Donorui neturi būti buvę didelio laipsnio hipotenzijos.
• Neturi būti didesnio ūgio skirtumų tarp donoro ir recipiento.
• Atitikimas pagal AB0 kraujo grupes.
• Donoras nesirgęs piktybiniais navikais, AIDS, CMV infekcija, virusiniu hepatitu, IŠL, sisteminiu sepsiu, endokarditu, širdies ligomis.
Operacijų technika: reikalingos dvi chirurgų ir anesteziologų brigados (paėmimui ir persodinimui). Jų darbas tarpusavyje turi būti labai suderintas, nes širdies konservacijos laikas labai ribotas, o kuo jis trumpesnis, tuo geriau. Dviejų brigadų veiksmus derina specialus transplantacijos koordinatorius. Širdies ir širdies – plaučių komplekso paėmimui iš donoro kūno DKA aparato nereikia. Svarbiausias uždavinys – gerai paimti organus ir kokybiškai juos konservuoti. Konservavimo skiediniai mažina audinių metabolizmą ir palaiko hipotermiją. Konservuoti organai talpinami į specialius plastmasinius maišelius, kurie sandariai uždaromi ir dedami į specialų konteinerį su tirpstančiais ledais. Šiame konteineryje organai pervežami į recipiento operacinę. Visą laiką iki įsodinimo į recipiento organizmą konservuoti organai būna apytikriai +4C temperatūroje. Širdies ir širdies – plaučių kompleksas persodinamas panaudojant DKA.
Taikomi du širdies persodinimo būdai:
• Ortotopinis – recipiento širdis pašalinama paliekant nedidelę dalį kairio ir dešinio prieširdžių. Donoro širdis įsodinama atskirai susiuvant KP, DP, plaučių arterijos kamieną bei aortą.
• Paralelinis – recipiento širdis paliekama, o donoro širdis įsodinama kaip papildoma. Šios operacijos metu donoro širdis dažniausiai talpinama dešinėje krūtinės ląstos pusėje, daromos KP ir DP anastomozės, o donoro plaučių arterijos kamienas, panaudojus kraujagyslės protezą, sujungiamas su recipiento plaučių arterijos kamienu.
Darant širdies – plaučių komplekso persodinimą susiuvama donoro ir recipiento trachėjos, DP ir aortos.
Rezultatai: šiuo metu širdies persodinimo rezultatai yra geri. Stanfordo universiteto paskelbta statistika rodo:
5 m. po persodinimo išgyvena 84.
10 m. 75.
17 m. 72.
Nedaug skiriasi ir širdies – plaučių komplekso transplantacijos rezultatai.
Svarbiausios problemos:
• Infekcijos pavojus: po širdies transplantacijų dažnai pasitaiko įvairių bakterijų sukeltų pneumonijų, taip pat virusinių infekcijų (ypač CMV).
• Atmetimo reakcija:
 Hiperūmi – atsiranda labai ankstyvu pooperaciniu periodu. Pasireiškia sunkiu ir greitai progresuojančiu širdies nepakankamumu. Gydymas sunkus, mirštamumas didelis.
 Ūmi – atsiranda per 3 mėn. po tranplantacijos. Skiriamos ląstelinė ir humoralinė ūmaus atmetimo reakcijos formos. Diagnostika grindžiama imunologiniais ir biopsijų histologiniais tyrimais. Efektyviausias ir populiariausias ankstyvos atmetimo reakcijos diagnostikos būdas yra reguliarios endomiokardinės biopsijos. Specialus gydymas dažnai būna sėkmingas.
 Lėtinė – pasireiškia praėjus 6 mėn. ir daugiau laiko. Ji sunkiai pastebima ir sunkiai diagnozuojama. Galvojama, kad lėtinė atmetimo reakcija pagreitina specifines komplikacijas – persodintos širdies koronarų aterosklerozę arba obliteracinį bronchitą.
Kova su atmetimo reakcijomis:
• Profilaktika. Taikomos įvairios sistemos, tačiau dažniausiai skiriami 3 vaistai: metilprednizolonas, azotioprinas ir ciklosporinas. Atmetimo reakcijos profilaktika pradedama dar prieš transplantaciją ir tęsiama visą gyvenimą.
• Gydymas. Diagnozavus atmetimo reakciją, turi būti didinamos profilaktikai vartojamų vaistų dozės, bet dažnai reikia skirti ir papildomų vaistų. Dažniausiai naudojamas didelės kortikosteroidų dozės, papildomai skiriamas antilimfocitinis globulinas ir OKT 3.